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          系       级         本科(专科)                   中队

身份证号码

家庭人均年收入

         元

学生陈述申请认定理由

                                      学生签字：      _____年 __月 __日

注：可另附详细情况说明

民主评议

推

荐

档

次

A．家庭经济一般困难 □

陈

述

理

由

评议小组组长（大队长）签字： _____年 __月 __日

B．家庭经济困难 □

C．家庭经济特殊困难 □

D．家庭经济不困难 □

认定决定

支队

意见

经评议小组推荐、本院系认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为_________。

工作组组长（支队长）签字：

___年__月__日

学校学生资助管理机构意 见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

____________________________________。

负责人签字                 _____年 __月 __日

（加盖部门公章）