附件
济南市职工基本医疗保险参保人转诊转院备案表
备案编号 |
|
姓 名 |
|
性别 |
|
公民身份号码 |
|
出生日期 |
|
人员类别 |
|
联系电话 |
|
单位名称 |
|
经办人员 |
|
联系电话 |
|
转出医院名称 |
|
科 室 |
|
住院号 |
|
临床诊断 |
|
病情摘要 及转诊理由 |
|
建议转往何院 |
（根据病情原则上选择联网结算的医院） |
转出医院等级 |
|
转入医院等级 |
|
指定医疗项目 |
|
预计费用 |
|
经治医生签字 |
|
签字日期 |
|
患者或亲属签字 |
|
签字日期 |
|
科主任签字： 年 月 日 医院医保办意见： 年 月 日 |
分管院长签字： 年 月 日 社保经办机构备案人员签字： 年 月 日 |
|
|
|
|
|
|
|
说明：本备案表一式三份，定点医疗机构、参保人、社保经办机构各一份。
