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家庭

成员

姓名

性别

与本人

关  系

年龄

工作单位（就读学校）

月

收入

户口类 型

从业

状态

注：1.户口类型分：A （农业户口）  B（非农业户口）；

2.从业状态一栏仅填写工作、务农、下岗、打工、退休、上学（大学、中专、高中、初中、小学）等。

申请理由

本栏简要填写家庭经济情况（内容包括家庭成员情况、收入状况、造成经济困难的原因等）：

本人承诺以上情况及提供的证明均属实并承担不实所造成的一切后果。本人申请缓交学费金额为 ，其余差额部分到财务处一次性缴清。

申请人（签字）：                            年   月   日

解决措施

本人承诺，缓交的学费采用以下方式之一进行解决：

□1、在 年 月底前缴清；

□2、申请生源地助学贷款；

申请人（签字）：                                年   月   日

学生资助管理中心意见

经研究，同意你缓交 / 学年度学费（人民币大写） （小写） 元，其余差额部分请你在报到时到财务处一次缴清。

审核人（签字）：                           年   月   日

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